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Neurologie & Psychiatrie

Hypophysenerkrankungen: Diagnose

Definition

Erkrankungen des Hypophysen-Vorder- und/oder Hinterlappens (HVL, HHL) mit normaler oder gestörter Hormonproduktion, wobei sowohl eine Über- als auch eine Unterfunktion einer einzelnen, mehrerer oder aller Partialfunktionen bestehen kann.

 

Pathologische Veränderungen der Hypophyse stellen keine Seltenheit dar. In Abhängigkeit vom Alter und der gewählten Untersuchungsmethode können sie bei 10 bis 25 % der Bevölkerung gefunden werden. Es ist aber festzuhalten, dass die Mehrzahl dieser meist zufällig diagnostizierten Raumforderungen keinerlei Symptome verursacht und häufig auch keiner Therapie bedarf.

 

Eine endokrinologische Abklärung von Erkrankungen der Hypophyse ist immer erforderlich, durch die pulsatile Freisetzung der HVL-Hormone, ihre ausgeprägte Tagesrhythmik sowie Beeinflussung durch Stress (physischen ebenso wie psychischen), Ernährungszustand und Alter aber meist aufwendig. In vielen Fällen ist eine einmalige Bestimmung der Serum- oder Plasma-Konzentration eines Hormons wertlos, meist erlauben nur dynamische Tests (Stimulation oder Suppression) die Beurteilung des Funktionszustandes.

Symptome

Die Symptomatik von Erkrankungen der Hypophyse ist höchst unterschiedlich, weil eine überschießende, normale oder beeinträchtigte Hormonproduktion vorliegen kann. An nicht endokrinologischen Symptomen sind Cephalea (selbst bei sehr kleinen Adenomen) und Gesichtsfeldausfälle oder Augenmuskellähmungen bei großen Raumforderungen zu erwähnen.

A) Insuffizienz von Hypophysen-Partialfunktionen

 

Symptome einer HVL-Unterfunktion sind meist das erste Zeichen der häufigsten Erkrankungen der Hypophyse, nämlich der endokrin inaktiven Adenome und der Prolaktinome (siehe Tabelle 1). Dabei ist die gonadotrope und/oder somatotrope Partialfunktion in der Regel zuerst betroffen, erst später folgen die thyreotrope und kortikotrope Insuffizienz.

 

Als weitere Ursachen für die unter Umständen lebensbedrohliche Insuffizienz des HVL kommen Kraniopharyngeome und andere Tumoren im hyphophysären/hypothalamischen Bereich, traumatische Durchtrennung des Hypophysenstiels sowie ganz selten entzündliche, granulomatöse und Gefäßerkrankungen sowie angeborene Störungen infrage.

Tabelle 1:
Relative Häufigkeit der verschiedenen Arten von Hypophysenadenomen
Prolaktinome 
27%
Endokrin inaktive Adenome 
26%
GH-produzierende (Akromegalie) Adenome
13%
Gemischt Prolaktin und GH produzierende Adenome 
8%
Morbus Cushing 
10%
Kortikotrope Adenome, klinisch stumm 
5%
Gonadotropinome 
9%
TSH-produzierende Adenome 
1%
Plurihormonelle Adenome
1%

(nach E. Horvath und K. Kovacs, Williams Textbook of Endocrinology, 9th Ed., W.B. Saunders, 1998)

 

1. Gonadotrope Insuffizienz

 

Nachlassen von Libido und Potenz, sekundäre Amenorrhö, Infertilität, Verlust der Sekundärbehaarung.

Bei Testosteronmangel: Abnahme der Muskelmasse und Zunahme der Fettmasse, Hodenatrophie, verminderter Bartwuchs.

Bei Kindern: fehlende Pubertätsentwicklung.

 

2. Somatotrope Insuffizienz

 

Zunahme der Fettmasse und Abnahme der Muskelmasse sowie der Knochendichte. Weiters Abnahme der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, erhöhtes Risiko für Hyperlipidämie und Hypertonie sowie in der Folge erhöhte kardiovaskuläre Mortalität.

Bei Kindern vermindertes Längenwachstum.

 

3. Thyreotrope Insuffizienz

 

Gewichtszunahme, Müdigkeit, Kälteempfindlichkeit, Konzentrationsschwäche, Obstipation, spröde und brüchige Nägel, Ausfall der lateralen Augenbrauen, kalte und schuppende Haut, Ödeme und Myopathie.

 

4. Kortikoptrope Insuffizienz 

 

Müdigkeit, Hypotonie, Gewichtsabnahme, Abnahme der Leistungsfähigkeit, Zunahme der Hautpigmentierung, Dehydratation und Elektrolytentgleisungen (Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Hyperkalziämie), gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Diarrhö), Hypoglykämie, Eosinophilie. NB: Zu einer Zunahme der Hautpigmentierung kommt es nur bei der primären Nebenniereninsuffizienz.

 

5. Diabetes insipidus

 

Polyurie mit Durst und Polydipsie als Folge (siehe Kapitel Diabetes insipidus). Falls der Flüssigkeitsverlust nicht ausgeglichen werden kann (Kleinkinder, sehr alte und kranke Menschen) kardiovaskulärer Schock und Koma.

B) Überfunktion von Hypophysen-Partialfunktionen

 

1. Prolaktinom

 

Amenorrhö, eventuell Galaktorrhö. Nicht selten treten klinische Symptome aber erst dann auf, wenn es aufgrund der Adenomgröße zu einer Insuffizienz anderer HVL-Partialfunktionen (siehe oben A1-A4) oder zu einer Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes und Cephalea kommt.

 

2. Akromegalie

 

Größenzunahme der Füße, Hände, Kinn, Stirnhöhlen und Kragenweite, Tieferwerden der Stimme sowie Schwitzen. Durch das langsame Entwickeln der Symptome bleiben diese oft vom Patienten unbemerkt. Darüber hinaus ist Akromegalie häufig mit Hypertonie, gestörter Glukosetoleranz und Diabetes mellitus sowie Struma vergesellschaftet.

 

3. Morbus Cushing

 

Siehe Kapitel Cushing-Syndrom

 

4. Gonadotropinome 

 

Klinische Symptome treten wie bei den endokrin inaktiven Hypophysenadenomen meist erst auf, wenn durch die Größe des Tumors die Sehnerven oder HVL-Partialfunktionen beeinträchtigt werden.

 

5. TSH-produzierende Tumoren

 

TSH-ome können zu einer meist milden Hyperthyreose führen: Tachykardie, Schwitzen, Tremor, Unruhe, Gewichtsabnahme, gesteigerte Stuhlfrequenz, Hitzeintoleranz.

 

6. Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwarz-Bartter-Syndrom)

 

Hyponatriämie und dadurch verursachte Symptome vorwiegend des ZNS: Erbrechen, Reizbarkeit, Verwirrtheit, Krämpfe, Koma. Eine gesteigerte ADH-Sekretion wird meist durch ZNS-Erkrankungen (zerebraler Insult, Trauma, Infektion, Psychose), Medikamente (Cyclophosphamid, Vincristin, Carbamezapin, Oxcarbazepin), entzündliche Lungenerkrankungen oder große Operationen verursacht.

 

Die ektope ADH-Produktion hingegen ist meist auf ein kleinzelliges Bronchuskarzinom zurückzuführen, kann aber auch durch andere Tumoren hervorgerufen werden.

 

Diagnose

Neben der Evaluierung des endokrinen Funktionszustandes ist immer eine bildgebende Diagnostik mittels Magnetresonanztomographie erforderlich.

 

A) Insuffizienz von Hypophysen-Partialfunktionen

 

1. Gonadotrope Insuffizienz

 

Niedrige basale Serumkonzentrationen der Sexualsteroide (Östradiol bzw. Testosteron) und der gonadotropen Hormone (luteinisierendes Hormon, LH und Follikel Stimulierendes Hormon, FSH). Selten ist zur weiteren Abklärung ein Stimulationstest mit dem hypothalamischen Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH; 100µg) erforderlich, der ein fehlendes Ansteigen von LH und FSH zeigen sollte.

 

2. Somatotrope Insuffizienz

 

Eine somatotrope Insuffizienz kann bei Erwachsenen weder durch Bestimmung der basalen Konzentration von Wachstumshormon (GH) noch jener von Insulin-like-growth-Factor-1 (IGF-1, synonym dafür Somatomedin-C, Sm-C) diagnostiziert werden. Dazu ist ein Stimulationstest erforderlich, der entweder durch Infusion von 30g Arginin über 30 Minuten am besten in Kombination mit einer Bolusinjektion von 50µg GH-Releasing-Hormon (GHRH) oder durch den Insulin-Hypoglykämie-Test erfolgen kann (0,1-0,15 E Normalinsulin intravenös, Erreichen eines Blutzuckerwertes von unter 35mg/dL ist erforderlich).

 

Ein schwerer, auch bei Erwachsenen behandlungsbedürftiger GH-Mangel liegt dann vor, wenn GH nicht über 3 ng/mL stimulierbar ist. (Insulin-Hypoglykämie-Test oder Arginin-Test). Beim kombinierten Arginin-GHRH-Test gelten höhere Grenzwerte zur Diagnose eines schweren therapiebedürftigen GH-Mangels gelten (9ng/mL).

 

3. Thyreotrope Insuffizienz

 

Niedrige basale Serumkonzentrationen von Thyroxin und Trijod-Thyronin (T4, T3 oder freies T4, freies T3) bei gleichzeitig niedrigem Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) sprechen für eine thyreotrope Insuffizienz. Zur Diagnostik der sekundären Hypothyreose ist selten ein Stimulationstest (mit dem hypothalmischen Thyreotropin-RH; 200µg) erforderlich. 

 

4. Kortikotrope Insuffizienz

 

Nachweis durch Stimulationstest mit 250µg ACTH (und Messung von Kortisol zu den Zeitpunkten 0,30 und 60 Minuten) bzw. mit dem hypothalamischen Releasing-Hormon für ACTH, Kortikotropin-Releasing-Hormon (100µg CRH) und Messung von ACTH und Kortisol bei 0, 30, 60 und 90 Minuten oder dem Insulin-Hypoglykämie-Test (wie bei der Diagnostik der GH-Defizienzm, siehe A2).

 

Bei allen Tests sollte die Kortisol-Serumkonzentration auf mehr als 18µg/dL ansteigen und beim CRH-Test darüber hinaus ACTH um mehr als 50% stimulierbar sein.

 

5. ADH-Mangel = Diabetes insipidus

 

siehe Kapitel Diabetes insipidus

 

B) Überfunktion von Hypophysen-Partialfunktionen

 

 

1. Prolaktinom 

 

Prolaktin-Serumkonzentrationen über 200ng/mL (bei einem Referenzbereich bis etwa 20 ng/mL) sprechen mit sehr großer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines prolaktinproduzierenden HVL-Adenoms, Werte zwischen 20 und 80ng/mL sind häufiger durch andere Erkrankungen oder Medikamente bedingt (siehe Tab. 2). Dynamische Tests eignen sich nicht zur Unterscheidung von funktioneller und Tumor-Hyperprolaktinämie.

 

Tab. 2:
Erkrankungen, Zustände und Medikamente, die zu Hyperprolaktinämie führen können
Hypo- und Hyperthyreose 
Eingeschränkte Nierenfunktion 
Stress (psychisch und physisch)
Beeinträchtigung (Abriss) des Hypophysenstiels
Östrogene, Schwangerschaft
Antiemetika (Metoclopramid, Domperidon)
H2-Blocker (Cimetidin) 
Psychopharmaka  Neuroleptika Phenothiazin-Derivate (Triflupromazin, Levomepromazin, Dixyracin,
Thioridazin)
Butyrophenon-Derivate (Haloperidol)
Thioxanthen-Derivate (Chlorprothixen, Zuclopenthixol)
Sulpirid
Atypische Antipsychotika (Risperidon, Olanzapin)
Antidepressiva Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
MAO-Hemmer
Selektive Serotoninreuptakehemmer (SSRI)
Kalziumantagonisten (Verapamil) 
Opiate, Kokain 
Antihypertensiva (Reserpin, alpha-Methyldopa) 
Protease-Inhibitoren (fraglich) 

 

2. Akromegalie 

 

Standard bei der Diagnose der Akromegalie ist der Glukose-Suppressions-Test (orale Verabreichung von 75 g Glukose und Bestimmung von GH zu den Zeitpunkten 0, 30, 60 und 90 und 120 Minuten).

GH sollte unter 1ng/mL unterdrückbar sein, um das Vorliegen einer Akromegalie auszuschließen.

 

3. Morbus Cushing

 

siehe Cushing-Syndrom

 

4. Gonadotropinome 

 

Hohe basale LH- und FSH-Serumkonzentrationen bei gleichzeitig normalen bis erhöhten Sexualsteroiden.

 

5. TSH-produzierende Adenome

 

Nicht supprimierte, hohe basale TSH-Serumkonzentration bei gleichzeitig erhöhten T4- und T3- bzw. fT4- oder fT3-Konzentrationen.

 

6. SIADH (Abk. für Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)

 

Zunächst Ausschluss von anderen Ursachen der Hyponatriämie (Hypervolämie, Hypovolämie, Nebennieren-Insuffizienz, Hypothyreose, Nierenversagen, Diuretika).

- Die Harnausscheidung von Natrium ist trotz Hyponatriämie meist erhöht.

- Selten ist ein Wasserbelastungstest notwendig.

- Da Medikamente (Neuroleptika, Carbamazepin, Vincristin u.a.) sowie benigne und maligne Erkrankungen der Lunge und des ZNS und andere Malignome die häufigste Ursache für das SIADH sind, sind eine genaue Anamneseerhebung und gegebenenfalls der Einsatz bildgebender Verfahren nach Sicherung der Diagnose erforderlich.

 

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Letztes Update:9 März, 2009 - 15:56